Здравствуйте всем!
Кейс по профессиональной этике инженера представлю в ближайшее время, а пока предлагаю кейс по теме которая крайне заинтересовала как моих студентов, так и меня, и, возможно, пригодится студентам-медикам (и не только).
Пытка - "преднамеренное, систематическое или единовременное причинение физических или психических страданий одним или нескольким людям, действующими самостоятельно или по чьему-либо приказу, с целью заставить другого человека дать информацию, сделать признание, или с любыми другими целями".
Токийская декларация, 1975.
1. Фармакологическая пытка. Палачи принуждают жертву глотать таблетки, делают им инъекции. При это сообщается, что лекарства - опасные, или что содержимое ампул - неизвестно.
2. "Палестинское подвешивание". Жертва подвешенная за руки (руки заведены назад и связаны), одновременно производится пытка электричеством. Палачи прикрепляют электроды к самым чувствительным местам тела (уши, язык, пальцы рук и ног, гениталии). Другая форма подвешивания - "веер": жертву подвешивают за ноги и вращают. Нагрузка на суставы и связки вызывает невыносимую боль.
(Комитет по соблюдению прав человека на Ближнем Востоке, 1991).
3. Присутствие на пытках. Палачи проигрывают в камере заключенного пленку, на которой записаны крики другого заключенного во время пытки. Подобные крики не поддаются описанию, забыть их невозможно. Впоследствии жертвы могут вновь пережить случившееся - в кошмарном сновидении или в связи с каким-либо будничным событием, где имеет место крик ( например, кинофильмом).
Нередко, жертву заставляют присутствовать при том, как пытают других. Этот вид пытки относится к наиболее травмирующим.
В камеру пыток неожиданно приводят другого заключенного и истязают его. Речь идет, как правило, об истязании сокамерников и других лиц, которых заключенный хорошо знает и к которым он привязан (соседи, друзья, близкие родственники). Жертву могут принудить к участию в пытке. Известна ситуация, когда сыновей заставляли сечь своих престарелых родителей до тех пор, пока к орудиям пытки не приставали кожа и мясо. Пережившие подобное помнят каждую деталь пытки. В таких ситуациях жертва испытывает единственное желание - умереть.
4. Пытка удушением. ("Субмарина"). Человека погружают головой в воду и удерживают в таком положении до тех пор, пока у него не начинается приступ удушья, что, соответственно, порождает сильнейший страх смерти. Вода грязная: помимо того, что она окрашена кровью, в ней плавают экскременты и т.п. Включают радио, с трансляцией футбольного матча, который жертва неизбежно воспринимает на слух. Когда человек впоследствии увидит или услышит трансляцию футбольного матча, то поневоле вспомнит, как его погружали с головой в воду. Этого и добивается палач, - чтобы жертва помнила, чему она подвергалась. Цель пытки состоит именно в том, чтобы человек до конца своих дней чувствовал себя жертвой.
В камере присутствует врач, который руководит действиями палачей и следит, чтобы пытаемый не умер. Он измеряет пульс и наблюдает за другими жизненными показателями. Экстренная помощь в таких случаях заключается в том, что врач делает внутривнное вливание с целью поднять падающее давление и т.д.
Продолжать не стану - ужас. Итак, существуют как физические, так и психические методы пыток, однако на практике, они обычно совмещаются. Если физические методы пыток вызывают прежде всего жестокую телесную боль, то психические формы пыток приводят к крайнему нравственному страданию. Оно обусловлено угрозой нарушить неприкосновенность личности: уничтожить его физически и морально. Порой, палачам не столь важна информация которой владеет пытаемый, сколько моральное состояние жертвы, поэтому истязания продолжаются, даже если воля жертвы сломлена и признание получено.
В государствах и в рамках определенных организаций, практикующих пытки, создаются учреждения, где разрабатываются и развиваются пыточные приемы и методы. Палачей тщательно отбирают, обучают и тренируют. Глубоко удручающим фактом является то, уто в пытках принимают участие и медицинские работники.
В этой связи возникает вопрос о том, причастны ли врачи к теоретической разработке пыточных приемов. Между тем описанные методы психической пытки, являются настолько изощреными и эффективными, что не оставляют никакого сомнения в содействии психиатров и (или) психологов. То же самое можно сказать и о методах физической пытки, когда чрезвычайно важно, чтобы жертва не умерла и чтобы в дальнейшем физические последствия пытки не были обнаружены.
В ряде случаев врачи осматривают заключенного перед пыткой. Не для того, чтобы определить, болен ли он и нуждается ли в лечении, но с целью выявить уязвимые места в строении его тела, чтобы пытку можно было сосредоточить именно на них и тем самым добиться максимального эффекта. Кроме того, жертвам, как правило, не дают лакарств, - это является составной частью пытки наряду с недостаточным питанием, скверными условиями содержания и др.
Любой врач в своей повседневной практике сталкивается с проблемой выбора, обусловенным медико-этическими принципами. Это особенно касается "докторов в зоне риска" (Британская медицинская ассоциация, 1986) - военных, тюремных врачей, врачей судебно-медицинской экспертизы. В учреждениях с ограниченным доступом, в которых все подчиняются строгой иерархической системе перед врачом нередко встает дилемма: испольнить приказ и, следовательно, нарушить принципы медицинской этики, либо отказаться и эти принципы соблюсти.
- Не отступает ли врач от принципов медицинской этики, самим фактом того, что собирается работать в учреждении, в котором, как он знает, применяются пытки?
- Не является ли выбор перед которым нередко поставлен врач "нереальным", поскольку он соглашается на содействие в пытках из-за страха за судьбу близких и собственную участь? (Страх, которому сопутствует чувство абсолютной беспомощности, является обоснованным, т.к. это подтверждается сведениями о казнях, пытках и тюремных заключениях врачей, отказавшихся сотрудничать).
Зачастую, врачу приказывают применить его профессиональные навыки сразу же после пытки. Врач при этом сталкивается с этической проблемой трудного выбора: повиноваться ли своему профессиональному долгу и оказать помощь пациенту, которому требуется лечение, или же ничего не предпринимать, поскольку лечение требуется для того, чтобы как можно скорее подвергнуть жертву очередной пытке.
- Должен ли врач оказывать заключенному помощь, если только тот сам не попросит его об этом?
-Становится ли при этом врач соучастником пытки?
Не подлежит сомнению тот факт, что некоторые врачи добровольно предлагают свои услуги в проведении пыток. Объясняется это соображениями материальной выгоды, карьеры, политико-идеологическими установками.
- Считать ли таких врачей "палачами от медицины", или можно признать какие-либо смягчающие обстоятельнова?
Если врач обязался посвятить свою жизнь служению ближним, само собой подразумевается, что он должен быть в первых рядах борцов против нарушения прав человека, тем более - против пыток.
- Может ли этическое знание стать оплотом сопротивления пыткам?
- Что необходимо предпринимать и какой вклад способны внести в решение этой проблемы национальные союзы врачей и международные медицинские организации?
- Какова роль конвенций и деклараций о медицинской этике в решении данной проблемы?
Прокофьев Андрей
Вилена, спасибо за интересный кейс (казус). Мои соображения следующие. Написал их давно, но могу поместить лишь сейчас.
Во-первых, сам вопрос о пытке (актуализированный совсем недавним скандалом, связанным с деятельностью спецслужб США, и более отдаленным – дело Абу Грейб) не так уж прост. Когда на одной чаше весов находятся жизни под угрозой масштабного теракта, а на другой – физическая и психическая неприкосновенность террориста, очевидность запрета размывается. Поэтому мотивация врача, участвующего в практике дознания, может определяться не только «соображениями материальной выгоды, карьеры, политико-идеологическими установками», но и этическими соображениями меньшего зла (возможно, превратно истолкованными). Не случайно израильский Верховный суд дал право агентам секретных служб при разбирательстве дел о применении ими пыток апеллировать к острой общественной необходимости (это официально закреплено как серьезнейшее смягчающее обстоятельство) (см.: Ignatieff M. The Lesser Evil: Political Ethics in an Age of Terror. Princeton: Princeton University Press, 2004.) Кроме того, имея ввиду определение пытки, предложенное выше, остается не снятым вопрос о том, где кончается профессионально (может быть и врачебно) просчитанное психологическое давление на допросе и начинается пытка? Именно такие вопросы делают кейс этически значимым. Участие врача в пытке по карьерным или материальным соображениями вряд ли создает проблему для этической оценки. Как говорил когда-то Томас: там где есть банальный криминал, там нет этического кейса на уровне выбора действующего лица. Есть кейс, связанный с мерами противодействия ему.
Во-вторых, предложенный кейс предполагает наличие двух аспектов, а, по сути, двух разных ситуаций. Думаю, их надо отчетливо развести между собой. 1. Участие врача в проектировании пытки. В этой связи на месте догадки о том, что раз методы столь изощренны, то без врача дело вряд ли обошлось, мог бы возникнуть какой-то факт (например, пытки в Абу-Грейб были связаны со специальными курсами, читавшимися солдатам, и, возможно, с британской сиcтемой воздействия R21). Мне, например, кажется, что в трех из четырех приведенных примеров (веер, подвешивание, субмарина), эксперт-медик при разработке совсем не обязателен. 2. Участие врача в самой пытке. Если оно состоит в прямом ассистировании, то см. первый абзац. Если в медицинской помощи пытаемому, то здесь присутствует отчетливо выраженная дилемма: долг оказания медицинской помощи оборачивается содействием палачу в достижении его целей (что в определенной мере параллельно вопросам, связанным с продлением страданий безнадежно больного человека). То есть, как мне кажется, описание кейса должно получить более структурированный характер.
Боронникова В.
Андрей, здравствуй! Спасибо за ответ и существенные поправки к моему (возможно еще не кейсу). Согласна, что из всех ситуаций - "субмарина" - наиболее показательна, с ней нужно еще поработать.
В этой связи, хотела бы все-таки отметить, что многие пытки не могут эффективно применяться без участия медиков, которые разрабатывают теоретическую и (особенно в современных условиях, в связи с применением психотранквилизаторов) фармакологическую базу. Это, мне кажется, хорошо видно в описанной ситуации, поскольку не медик не может точно определить когда, в какой момент включать радио. В психотерапии существует термин - "постановка якоря", последствиями такой "постановки" является то, что зачастую они становятся катализаторами многих психических и поведенческих растройств. Например - посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). "Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную)" исключительно угрожающего или катастрофического характера (МКБ-10). В основе ПТСР лежит психическая травма (которую представляет собой такая и подобные ей пытки), обозначаемая как "событие", способное вызвать тяжелый психический стресс. Во всех случаях такое "событие" необычно для человека и сопровождается негативным спектром эмоций: страхом, ужасом, ощущением беспомощности, безысходности, униженности и т.д. Поэтому, думается, что участие врача в "субмарине" очевидно.
По поводу "участия врачей в пытке по карьерным или материальным соображениям вряд ли создает проблему для этической оценки" - согласна. А вот стоит ли здесь поработать в том направлении, что подобная "работа" должна нравиться? Мне кажется, что иногда, в мотиве выбора профессии врача в тюрьмах, психиатрических лечебницах и т.д.) иммется скрытая форма психологической защиты, или, например, самопоклонения, желания самореализоваться за счет унижения других. Может получиться выход на обсуждение проблемы когда начинается собствено пытка. Или не стоит?
Долг оказания медицинской помощи оборачивается содействием палачу - параллель с вопросами продления страданий безнадежно больного?? Андрей, загрузил! Спасибо за идею. Думаю.
"Этические соображения меньшего зла" в отношении террориста - хоть как-то, но можно принять (я имею в виду соображения врача), хотя и тяжело. А в случае если пытка применяется по отношению к незнакомому врачу человеку (нетеррористу)? Понятно, что каждый врач или другой медицинский работник несет ответственность за свои поступки. Врач не может снять с себя профессиональную ответственность, ссылаясь на приказы или что-либо еще, если он при этом нарушает нормы медицинской этики. Он может обратиться в свой профсоюз, СМИ и т.д., НО! - Это требует известного мужества.
В этой связи хочу еще упомянуть, что на Гнеральной Ассамблее Всемирной медицинской ассоциации (ВМА), еще в сентябре 1995 г., было принято решение дополнить Резолюцию о правах человека параграфом 6, пизывающего все организации, входяшие в ВМА, поддерживать каждого врача, который обращает внимание на нарушение прав человека у себя в стране.
Работаю дальше. Жду откликов, комментариев, советов. Спасибо.
Прокофьев Андрей
Вилена, я еще раз прочитал весь представленный материал. Принимаю гипотезу об участии психолога-профессионала в разработке методик истязания. Но один вопрос все равно остается не снятым: в чем же именно основная проблема, которую призван проиллюстрировать кейс? Как описанная ситуация встроена в преподавание этики или в этическое исследование?
Если образовательной и исследовательской целью этого кейс-стади является само по себе обличение соучастия врача в пытке, то мне вспоминается одно из определений прикладной этики, в котором та вполне правомерно охарактеризована как сфера обсуждения не самих по себе моральных императивов, а наиболее неопределенных сфер или границ их применения. В поле зрения прикладных этических исследований находятся те ситуации, которые могли бы попасть под нравственное осуждение, но в силу каких-то морально значимых обстоятельств не попадают (ситуации-исключения), или же, напротив, ситуации, которые не осуждаются с точки зрения господствующих нравственных представлений, но содержат в себе неявный элемент предосудительности. Поэтому, на мой взгляд, в случае врачебного участия в пытке наиболее интересен вопрос о границах между пыткой и оправданным давлением на обвиняемого. Ведь, например, подготовка работника охраны правопорядка всегда включает в себя знакомство с разработанными психологами методиками воздействия (что на профессиональном сленге обозначается словом «колоть», «раскалывать» и т.д.)
Естественно, основным может быть и другой вопрос (например, вопрос о реакции на проблему со стороны медицинского сообщества и т.д и т.п.), но в любом случае мне кажется, что именно выявление такого вопроса позволит придать ситуационному анализу целостность и композиционное единство. Можно было бы попытаться обдумать последовательность: описание, экспозиция проблемы, собственно анализ и резюме.
Елена Кундеревич
Изучение истории судопроизводства показывает, сколько ошибок и заблуждений пришлось пережить людям на этом пути. Первые способы выяснения истины в судебных тяжбах на Руси описаны в «Русской Правде» - рукописном своде законов, введенном еще Ярославом Мудрым и дополненном Владимиром Мономахом. Как пишет Н.И.Костомаров, «доказательствами на суде служили показания свидетелей, присяга и, наконец, испытание водою и железом». Обвиняемого заставляли брать в руки железо, а потом по характеру ожогов судили, нужно ли его оправдать или обвинить. На Руси в старые времена существовала пословица: «Не скажешь подлинной, так скажешь подноготную». В средневековых судах пытку начинали с палок (длинников). Речи, которые произносил пытаемый под палками- подлинниками, называли подлинными – подлинная правда. После подлинной правды пытаемого подвергали новой пытке, заставляя говорить правду подноготную – для этого ему забивали под ногти пальцев железные гвозди. Широко применялись пытки в Средние века во время допросов людей, заподозренных в сношениях с дьяволом. Информацию на эту тему можно почерпнуть из «Молота ведьм». Авторы этого беспримерного по своей бесчеловечности труда подводят своеобразный теоретический фундамент под необходимость применения пыток во время допросов. Я.Шпренгер и Г.Инститорис в «Молоте ведьм» подробно описывают, как следует применять пытки, постепенно переходя от психологического давления к физическому. Можно приводить много примеров из истории (напр.Д.Волкогонов в книге «Триумф и трагедия Сталина» описывает применение «Всех средств» в практике НКВД). Следует отметить, и об этом писала Вилена, что пытки и другие методы физического воздействия эффективны, если следователям необходимо сломить волю человека, заставить его безропотно выполнять приказы мучителей, но если мы говорим о поисках истины, то в этом плане физические пытки не всегда приводят к нужному результату. Военный контрразведчик О.Пинто по этому поводу пишет: «Телесные пытки имеют один серьезный недостаток. Под их воздействием очень часто невиновный признается в преступлении, которых он никогда не совершал, и только для того, чтобы получить передышку. Телесные пытки в конце концов заставляют говорить любого человека, но не обязательно правду». Основным вопросом кейса, как мне кажется, может быть именно вопрос об отношении к применению пыток всего сообщества, и не только медиков, если таковое на сегодняшний день чем-то отличается от средневекового. Вторым моментом, на который указывал Андрей, может быть важная проблема «некоторой замены» или «смягчения» в применении давления на личность, и возможности такого применения с предварительной медицинской проверкой. Например, известно, что упорство человека в скрывании правды видоизменяется под действием некоторых химических препаратов. Все, наверное, слышали о так называемой «сыворотке правды» - веществе, снижающем волевой контроль, введение которого в кровь человека делает его более откровенным. Однако многие специалисты считают, что пентазол не оправдал возложенных на него ожиданий: во-первых, к нему привыкают, так что он может не оказать своего действия, а во-вторых, «клиент» может быть предварительно подвергнут сеансу гипноза, так что введение «сыворотки правды» только заставит выдать другую, заранее «вложенную» в него легенду. Но, кроме всех «чисто внешних» приемов воздействия существует в практике допросов еще и психология допросов, которая, по словам голландского контрразведчика О.Пинто, «расколовшего» немало шпионов, очень эффективна и, настоящий профессионал обязательно это учитывает. «Встречаются люди, пишет Пинто, на которых угрозы и устрашения оказывают действие, обратное желаемому, - укрепляют их стойкость». Иногда, можно «расколоть» и неожиданным вопросов, и нелепым обвинением и т.д. Например, известный анекдот о Штирлице в шуточной форме представляет один из способов выявления правды: « Мюллер: - Признайтесь, Штирлиц, ведь вы еврей? Штирлиц: - Ну что Вы, штурбаннфюрер, я русский!»
Боронникова В.
Здравствуйте!
Представляю кейс, несколько обновленный после Киевского семинара.
Проблема морального выбора в этике врача
В некоторых государствах в рамках определенных организаций, практикующих пытки, создаются учреждения, где разрабатываются и развиваются пыточные приемы и методы. Палачей тщательно отбирают, обучают и тренируют. Глубоко удручающим фактом является то, что в пытках принимают участие и медицинские работники. На сегодняшний день этому есть столько неопровержимых свидетельств, что вопрос уже не в том, принимают ли врачи и медсестры участие в пытках, а в том, какие это приобрело масштабы и формы.
«Прежде всего, – не вредить!» - это цитата из клятвы Гиппократа и часть той присяги, которую принимает каждый врач. Поэтому трудно представить себе более неэтичный поступок со стороны врача, чем его участие в пытках. Сознательное разрушение физического и психического здоровья человека идет в разрез с теми принципами, которые во все времена прививались медицинским работникам, а именно: заботиться исключительно о благе пациента и ни при каких обстоятельствах не действовать ему во вред.
Ситуация: Практикующий врач участвует в проведении пыток. В его обязанности входит следить за тем, чтобы пытаемый не умер во время пыток, измерять пульс, наблюдать за другими его жизненными показателями. Когда пытаемый теряет сознание, врач приводит его в чувство с помощью инъекций. Экстренная помощь заключается в том, что врач делает внутривенное вливание с целью поднять падающее давление и др.
- Как можно расценить поведение врача с этической точки зрения?
- Считаете ли Вы, что сознательное участие медицинского работника в пытках является примером поведения, свободного от мотива совести?
- Достаточно ли одной только совести для гарантии морального поведения?
Существует категория врачей, в наибольшей степени рискующих нарушать этические нормы. В первую очередь это – военные врачи, тюремные врачей и врачи судебно-медицинской экспертизы. Не случайно их именуют "доктора в зоне риска" (Британская медицинская ассоциация, 1986). Они работают в учреждениях, куда обычно нет свободного доступа и где царит строгая иерархическая система, так что человеку, стоящему на низшей иерархической ступени, нелегко уклониться от выполнения исходящих сверху приказов.
Усложним ситуацию. Если дело касается врача в «погонах»:
- возможно ли разрешить стоящую перед врачом дилемму: исполнить приказ начальства (служебный долг) и тем самым нарушить принципы медицинской этики, или же отказаться от выполнения долга, но соблюсти эти принципы.
Дополнительное усложнение ситуации. Согласие врача на участие в пытках было получено из-за страха за судьбу своих близких, по отношению к которым палачи грозятся применить пыточные приемы, и собственную участь. Страх врача, которому сопутствует чувство абсолютной беспомощности, является в данном случае обоснованным, т.к. угрозы подтверждаются сведениями о пытках и тюремных заключениях родственников и самих врачей, отказавшихся сотрудничать.
- свободен ли врач в своем выборе в данной ситуации?
- что важнее в данном случае – совесть врача, необходимость соблюсти врачебную этику или ответственность за жизнь близких?
Дополнительное усложнение ситуации. Врачу приказывают применить его профессиональные навыки сразу же после пытки. Врач при этом сталкивается с этической проблемой выбора: повиноваться ли своему профессиональному долгу и оказать помощь пациенту, которому требуется лечение, или же ничего не предпринимать, поскольку лечение требуется для того, чтобы как можно скорее продолжить пытки. Таким образом, долг оказания медицинской помощи оборачивается содействием, пособничеством палачам.
- должен ли врач оказывать заключенному помощь, если только тот сам не попросит его об этом?
- становится ли при этом врач соучастником пытки?
- является ли принцип соблюдения долга определяющим, достаточным основанием действий врача?
- в рамках каких этических концепций можно рассматривать приведенную ситуацию?
Существует множество документов, регламентирующих поведение врача. Например, Всеобщая декларация прав человека, «Конвенция ООН против пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих человеческое достоинство видов обращения и наказания», серия «Изложение фактов в области прав человека» Центра по правам человека при ООН и др. Принцип 1 пункта 6 последнего документа «Принципы медицинской этики» предусматривает, что «работники здравоохранения, в особенности врачи, обеспечивающие медицинское обслуживание заключенных или задержанных лиц, обязаны охранять их физическое и психическое здоровье и обеспечивать лечение заболеваний такого же качества и уровня, какое обеспечивается лицам, не являющимся заключенными или задержанными». Принцип 2 гласит, что «работники здравоохранения, в особенности врачи, совершают грубое нарушение медицинской этики, а также преступление, в соответствии с действующими международными документами, если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках или других жестоких, бесчеловечных или унижающих человеческое достоинство видах обращения и наказания, или подстрекательство к их совершению, или попытки совершить их».
- размывается ли очевидность запрета применения пыток или любых других методов физического и психического воздействия в отношении террориста, от информации которого зависят жизни многих людей?
- Статья 5 Всеобщей декларации прав человека предусматривает, что «никто не может подвергаться пыткам или жестоким, бесчеловечным или унижающим человеческое достоинство видам обращения и наказания». Не снижается ли значимость такой оценки в современном плюралистичном в нравственном отношении мире?
Любой врач в своей повседневной практике зачастую оказывается перед выбором, обусловленным медико-этическими принципами, нарушение которых может пагубно отразиться на жизни и здоровье пациента. В ситуациях связанных с пытками проблема выбора приобретает особенное значение. Для докторов «в зоне риска» решающим становится первый же сделанный им шаг, поэтому врачу так важно сказать «нет» с самого начала, когда он практически ничем не связан. Если представить себе прямую, где исходной точкой является соблюдение общепринятых медико-этических норм, а конечной – полный отход от них (например, участие в пытках), то в промежутке мы будем иметь нарастающий ряд этических компромиссов и отступлений от правил. Это не означает, что нарушение этики неизбежно приводит к участию в пытках, однако известно, что участию врачей в пытках всегда предшествует ряд этических компромиссов.
- Не отступает ли врач от принципов медицинской этики самим фактом того, что соглашается работать в учреждении, в котором, как он знает, применяются пытки?
- Как соотносятся профессиональный долг врача и человеческий долг?
- Являются ли нравственные качества личности врача и знание медицинской этики элементами, составляющими медицинский профессионализм?
- В чем состоит специфика морально-этических оснований медицинского профессионализма?
Прокофьев Андрей
У меня есть некоторые соображения по поводу вопросника данной ситуации. Я попытался "поотвечать" на него и вот, что получилось.
- Как можно расценить поведение врача с этической точки зрения?
Ответ содержится напрямую в описании: как неэтичное. То есть вопрос превращается в риторический. Понимаю, что это заход к одной из последующих модификаций начальной ситуации, но, может быть, тогда прямо попросить студентов модифицировать ее: во всех ли случаях такая квалификация верна или что-то подобное. То же о вопросе по поводу мотивации.
- возможно ли разрешить стоящую перед врачом дилемму: исполнить приказ начальства (служебный долг) и тем самым нарушить принципы медицинской этики, или же отказаться от выполнения долга, но соблюсти эти принципы.
В вопросе содержится очевидная подмена понятий, заданная игрой со скобками. Приказ начальства даже в рамках нормативов, регулирующих деятельность военных и правоохранную деятельность, не тождественен служебному долгу. Может быть, задача студентов «разотождествить» эти понятия, но тогда вопрос сразу о двух вещах: о конфликте ценностей (императивов) и о ложной интерпретации одного из них. Не сложновато ли для одного вопроса?
- Свободен ли врач в своем выборе в данной ситуации?
- что важнее в данном случае – совесть врача, необходимость соблюсти врачебную этику или ответственность за жизнь близких?
Хотелось бы мне посмотреть как преподаватель сам отвечает на эти вопросы… Но в принципе, как мне кажется, это выход за пределы конкретного ситуативного анализа в область рассуждения о трагичности человеческого существования. Вопрос «свободен ли врач» вполне может быть заменен вопросом «свободен ли человек» (или аристотелевским: «ограничивается ли ответственность тем, что данный человек мог бы вытерпеть по своей природе»).
- в рамках каких этических концепций можно рассматривать приведенную ситуацию?
Что стоит за этим вопросом в качестве теоретического фона и предполагается ли, что разные концепции порекомендуют разные ответы на него? Так как кейс вырван из контекста курса и того, что студенты на нем прослушали, то, может быть, прямо назвать концепции, а вопрос сформулировать по поводу разницы рекомендаций?
Статья 5 Всеобщей декларации прав человека предусматривает, что «никто не может подвергаться пыткам или жестоким, бесчеловечным или унижающим человеческое достоинство видам обращения и наказания». Не снижается ли значимость такой оценки в современном плюралистичном в нравственном отношении мире?
Не совсем понимаю, что подразумевается под нравственно-плюралистичным сегодняшним миром? Какого рода плюрализм? «Вчерашний» мир был терпимее к пыткам, как и к смертной казни. Особое отношение к пытке вообще «сегодняшнее» изобретение, если «сегодня» и «вчера» измерять столетиями. Или речь идет о перспективе десятилетий? Но тогда: где то «неплюралистичное», идеальное в нравственном отношении десятилетие, которое нужно понимать как точку отсчета. Не знаю, поймет ли сходу студент, о чем его спрашивают.
- Не отступает ли врач от принципов медицинской этики самим фактом того, что соглашается работать в учреждении, в котором, как он знает, применяются пытки?
Предыдущий описательный фрагмент так построен, что «ли» превращается в чистую формальность. Но дело в том, что изменить определенную практику (например, практику работы пенитенциарных учреждений) по большому счету можно только изнутри. «Пусть туда идут те, у кого нет совести» – не самый продуктивный путь. Люди без совести, конечно, найдутся.
Боронникова В.
Здравствуйте все!
Мне кажется, что в том, что я пытаюсь сделать кейсом, необходимо поднять тему справедливости и ответственности. Для начала – небольшой набросок:
Дополнительный материал для кейса:
1.Американская медицинская ассоциация (АМА) настаивает на том, чтобы в ближайшее время было проведено расследование пыток военнопленных в Ираке и Афганистане, в которых участвовали американские врачи. Свидетельства того, что медики виновны в этих событиях, появились в текущем году в журналах New England Journal of Medicine и The Lancet. В публикациях сообщается, что врачи непосредственно участвовали в пытках, а также разрабатывали "методики физического и психического воздействия на заключенных".
С просьбой наказать американских врачей, участвовавших в пытках, еще в августе обратились в AMA британские медики и общественные деятели. В их письме говорилось: "Стало ясно, что система пыток в иракской тюрьме Абу-Грейб и Афганистане (в том числе, возможно, в Гуантанамо) работала с участием американских врачей, служивших в войсках или сотрудничавших с вооруженными силами. Чтобы предотвратить дальнейшее причинение вреда этими медиками, мы просим все врачебное сообщество в целом и Американскую медицинскую ассоциацию в частности привлечь к ответственности всех, кто нарушил основные принципы медицинской этики.
(Гуанта?намо (исп. Guantánamo) — город на юго-востоке Кубы В 15 км от города, на берегу залива Гуантанамо, находится военно-морская база США, на которой содержатся заключённые, арестованные в ходе так называемой войны с терроризмом.
Тюрьма в Гуантанамо появилась в январе 2002 года, когда туда были доставлены из Афганистана первые 20 человек, обвиняемых «в участии в боевых действиях на стороне противника» — талибов. С 2002 по 2006 через неё прошло свыше 750 иностранцев, захваченных американскими войсками в ходе операций на территории Афганистана и Ирака. Все они, по утверждению американских военных, участвовали в операциях на сторон «Аль-Каиды» или движении Талибан ).
2. Жестокие пытки пленных граждан Ирака в тюрьме "Абу-Грейб" происходили при содействии военных врачей армии США. Медики, работавшие в багдадской тюрьме "Абу-Грейб" нарушали клятву Гиппократа, правила медицинской этики и права человека, сотрудничая с дознавателями-садистами - утверждает известный специалист по биоэтике в журнале The Lancet. Врач из Университета Минессоты Дэвид Майлз призвал американское правительство реформировать институт военных врачей и провести официально расследование роли, которую сыграли медики в скандале с пытками в "Абу-Грейб". Майлз обвиняет военврачей в том, что они подписывали фальшивые свидетельства о смерти, чтобы покрыть убийства, скрывали свидетельства пыток заключенных, а также приводили измученных издевательствами иракцев в сознание, чтобы дознаватели могли продолжать допрос. В своей статье Майлз приводит много примеров сотрудничества врачей с дознавателями, рассказывает FOX News . Так, ссылаясь на доклад Human Rights Watch, Майлз рассказывает о заключенном, причина смерти которого была скрыта военврачами. Солдаты избили его, вставили кляп в рот и привязали к решетке камеры. После того, как заключенный умер от побоев, военный врач выписал свидетельство о смерти, в котором в графе "причина" было написано "умер от естественных причин во сне". Реальные обстоятельства смерти иракца стали известны лишь после начала официального расследования. Тогда же причиной смерти была объявлена "смерть от побоев и удушья" и заведено дело по статье предумышленное убийство. Особенно отмечается тот факт, что ни один из врачей не сообщил о пытках, пока не было начато официальное расследование. "Медицинская система сотрудничала и психологически, и физически помогала в ведении жестоких допросов", - пишет Майлз в журнале The Lancet. "Материалы следствия свидетельствуют о том, что военные врачи не только не противодействовали жестокому обращению с иракцами в тюрьме, но, наоборот, допускали его. Ни один из врачей не сообщил о нарушении прав заключенных командованию. Более того, представители армии подтвердили, что врач и психиатр помогали разрабатывать способы ведения допросов в "Абу-Грейб ", - утверждает Майлз.
Одним из принципов медицинской этики является верность своему профессиональному долгу перед пациентом независимо от его экономического положения, пола, расы, социального положения, характера заболевания, религиозных и политических убеждений, личной к нему антипатии. Т.о. врач должен быть независим от своих политических, национальных и других пристрастий, способным к самоотверженности, милосердию, оказанию мед. помощи в различных обстоятельствах, иными словами - видеть в любом человеке, прежде всего – человека. Справедливость предполагает определенное равенство, поэтому особое значение принцип справедливости имеет в регулировании деятельности людей, облеченных властью над другими. Я имею в виду взаимоотношения «тюремный врач – заключенный», и тем более «врач – заключенный обвиняемый в терроризме».
- Является ли принцип справедливости одной из основных моральных обязанностей врача?
- Должен ли врач предпочесть принцип справедливости, как моральный профессиональный принцип, всем другим соображениям и обстоятельствам?
Министр национальной безопасности США Том Ридж заявил, что в том случае, если речь идет о вопросах жизни и смерти и необходимо предотвратить какую-либо серьезную угрозу – пытки могут быть применены. Речь шла о «экстремальных» ситуациях которые делают допустимыми такое обращение с заключенными. Например, об угрозе ядерного удара. «В общем и целом, в этом деле, как в вопросе политическом, мы должны снова и снова точно определять, что не потворствуем применению пыток для получения сведений от террористов", - сказал Ридж в эфире программы BBC News 24 HARDtalk.
Когда становится известно, что может быть сброшена ядерная бомба, то, как сказал глава министерства национальной безопасности США, "вы постараетесь использовать все средства, чтобы добыть информацию и спасти сотни и тысячи людей".
- Может ли быть оправдано использование врачом своих знаний и его участие в пытках и телесных наказаниях заключенных (террористов) интересами общества в получении необходимой информации?
С точки зрения некоторых медиков, участвовавших в разработке и проведении пыток над заключенными, последние представляют собой категорию т.н. «наименее социально значимых». Именно такие «пациенты» выступали в качестве обследуемых с целью определения возможности продления пыток; испытуемых различных лекарственных средств и терапевтических методик.
- Считается ли справедливым и морально оправданным использование таких категорий людей в качестве «экспериментального материала»?
- Противостоят ли цели и принципы врачебного морального сознания (в виде специфической профессиональной морали) многообразию практических целей, частных, ситуативных интересов?
Мне кажется, работа над кейсом в данном направлении будет более продуктивной. Жду откликов!
Андрей Прокофьев
Вилена, спасибо за почин. Это вселяет в меня надежду, что форум не умер.
1. Этот материал создает хороший и документированный практический контекст проблемы. Он обозначен как дополнительный, я так его и рассматриваю. Думаю, что в последнем варианте кейса, возникшем до школы, было много того, что можно было бы с ним совместить. И это ставит вопрос об окончательной композиции ситуационного анализа. Когда-то мы обсуждали возможную структуру кейса, где предполагалось выделить исходную информацию для студента (и вопросы к ней), информацию, которая добавляется при определенных, ветвящихся сценариях обсуждения, информацию, которая задает теоретическую рамку обсуждения ситуации. Я думаю, что нужно уже моделировать занятие (занятия), связанные с кейсом, и соответствующим образом распределять информацию и вопросы. Напоминаю, что объем текста предполагался до 0,5 п.л.
2. Я не совсем понял суть последнего короткого фрагмента про экспериментирование. О каких экспериментах идет речь? «Пыточных»? Терапевтических? Если бы была вновь отсылка к какому-то факту, все было бы более понятно.
3. Размышление по поводу (в основном для себя и для семинара по общественной морали). В чем парадоксальность обрисованной ситуации с точки зрения основ профессиональной этики. В значительном количестве случаев профессиональная этика санкционирует строго ограниченные исключения из общих моральных принципов. Военная этика – убийство при особых обстоятельствах, несмотря на «не убий», бизнес-этика – деятельность по личному обогащению и ведущуюся по правилам конкурентную борьбу, несмотря на нравственные императивы солидарности и взаимопомощи. Профессиональная этика, таким образом, задает обоснованно сниженный стандарт индивидуального нравственного совершенства. Его обоснованность связана с соображениями общего блага или с соображениями справедливости. То есть профессиональная этика выражает принципы общественной морали и противостоит логике морали индивидуальной. Здесь же мы видим несколько более сложную ситуацию: профессиональный долг врача, напротив, совпадает с общим нравственным долгом и даже требует большего. Поэтому ситуация определяется столкновением принципов профессиональной этики и индивидуальной морали, на одной стороне, и принципов морали общественной, на другой.
В.Т.Боронникова
Методическое введение
Данный кейс посвящен профессиональной медицинской этике. Тема кейса: «Проблема морального выбора в этике врача»
Цель: рассмотреть соотношение принципов профессиональной и индивидуальной морали, с одной стороны, и принципов общественной морали и общечеловеческой этики, с другой, применительно к проблемам морального выбора врача в конкретной ситуации.
Задачи: акцентировать внимание на значимости морального выбора в ситуациях, не имеющих однозначного решения;
Основные проблемы: правомерность участия медицинских работников в пытках и других унижающих человеческое достоинство действиях; необходимость осуществления выбора между профессиональным долгом, принципами профессиональной медицинской этики и нравственными установками отдельной личности.
Темы, в которых может использоваться кейс: профессиональная этика, высшие моральные ценности, проблема морального выбора, соотношение общественной, профессиональной и индивидуальной морали.
Кейс может быть адресован двум категориям студентов:
А) студентам медицинских вузов в силу того, что зачастую проблемы морального выбора медицинского работника не имеют очевидного однозначного решения, поскольку сопряжены с множеством сопутствующих внешних факторов. Среди последних можно выделить, прежде всего, противоречие между профессиональной моралью и общественным мнением, которое вынуждает медика либо учитывать его требования, либо идти вразрез с ними. Возможен и вариант, когда медик разделяет наличное состояние общественной морали (даже если оно расходится с общечеловеческими ценностями), но вынужден учитывать давление, которое на него оказывает профессиональный долг. В любом случае, предполагается, что кейс поможет будущему врачу быть заранее готовым к сложным ситуациям своей профессии;
В) студентам немедицинских специальностей, во-первых, потому что они сами принимают весьма активное участие в формировании общественного мнения и, в конечном счете, определяют тот уровень общественной морали, на который (так или иначе) вынужден ориентироваться профессионал; во-вторых, проблемы биомедицинской этики выходят далеко за пределы сугубо медицинских вопросов, поскольку касаются любого человека. Следовательно, привлечение внимания к их постановке, изучению и поиску возможных способов решения является одним из важных факторов формирования и совершенствования уровня общественной морали.
Для повышения эффективности данного кейса в учебном процессе представляется необходимым предварительное краткое ознакомление студентов с теорией и историей вопроса, содержанием некоторых документов, что дает возможность более обоснованного и обстоятельного обсуждения поднимаемых проблем. Такое предварительное ознакомление поможет студентам более глубоко осмыслить свое отношение к обсуждаемым вопросам, выработать собственную позицию и найти соответствующие аргументы в ее пользу.
Теоретический комментарий для преподавателя
В абстрактно-теоретической формулировке принципы общественной морали выступают в роли идеальных регулятивов в определенных типах общественно-нравственных отношений. Поэтому в этом своем значении в силу своей неоперацинальности они по существу не применимы к анализу конкретных реальных нравственных поступков, которые совершает отдельная личность. Оценка степени нравственности этих поступков зависит от множества различных сопутствующих внешних обстоятельств, которые сложно учесть при экспликации содержания принципов общественной морали. Это не означает, что принципы общественной морали вступают в противоречие, а тем более в конфликт с теми конкретными мотивами, которыми руководствуется индивид в процессе принятия тех или иных нравственных решений. Эти принципы с необходимостью должны быть конкретизированы применительно к реальной ситуации. В ходе такой конкретизации сами принципы общественной морали могут наполняться во многом различным содержанием. Например, оказание помощи обычному больному и оказание помощи заключенному-террористу, по отношению к которому применяются пытки для получения информации о готовящимся теракте, с использованием при этом своих профессиональных навыков и знаний.
Таким образом, ситуация еще более осложняется, когда вопрос о соотношении индивидуальной и общественной морали приходится решать с позиций профессиональной этики.
Предназначение профессиональной этики состоит в том, что она «конкретизирует общие моральные требования применительно к своеобразию соответствующей профессии и занимается главным образом нормами, правилами [профессионального] поведения» [1]. Особенностями же профессиональной этики, считает А.А. Гусейнов, являются, во-первых, «санкционирование» конкретной профессии как особой миссии, «священнодействия» (служение в профессии врача, педагога), возведение ее до уровня этических норм; во-вторых, выявление и санкционирование в ней таких особенностей и ситуаций, в которых иногда требуется отступить от общих моральных повелений, «оправдать» эти отступления, квалифицируя их как «неизбежное зло», и в то же время минимизировать их. Иными словами, в значительном количестве случаев профессиональная этика «санкционирует» некоторые, строго ограниченные исключения из общих моральных принципов, исходя из соображений общего блага или справедливости. Таким образом, она как бы задает обоснованно заниженный стандарт индивидуального нравственного поведения. Тем самым, она начинает противостоять логике морали индивидуальной. Эта особенность профессиональной этики врача особенно значима в свете предлагаемого нами кейса.
Необходимо также уточнить определение предмета профессиональной этики. «Конкретизация общей морали применительно к специфике профессии» (А.А. Гусейнов), состоящая в рассмотрении норм, правил поведения специалиста в конкретных ситуациях конкретной профессии – одна из главных особенностей профессиональной этики, но не ее предмет. Скорее, предметом профессиональной этики выступает совокупность определенных (требуемых, необходимых) моральных качеств, свойств личности и норм поведения, которыми должен обладать профессионал с учетом специфики его деятельности. Кроме того, это и рефлексивные способы их истолкования, и выявление гуманистической значимости данной профессии. При этом интересно предположение Р.Г. Апресяна, что, по-видимому, профессиональные этики не всегда призваны регулировать профессиональную деятельность в ее гуманитарном измерении [2]. Гуманитарная ориентированность профессии врача, безусловно, – важная сторона его профессиональной этики, но это может быть не единственной ее ориентацией. В идеале профессиональные моральные кодексы привносят в профессию измерение социальной ответственности и справедливости, ориентируя профессиональную деятельность на общее благо. Однако в плане предлагаемого нами кейса становится очевидным, что такие высокие общечеловеческие ценности, как гуманитарная ориентированность, социальная ответственность, справедливость и общее благо в конкретной ситуации могут вступить в противоречие друг с другом личными убеждениями врача и сделать его моральный выбор мучительно острым.
При этом профессиональная деятельность врача в некоторых случаях (как, например, в предлагаемых нами обстоятельствах) может лишаться особого, возвышающего её ореола и – тем самым – лишать самого врача каких-либо оснований, дающих ему моральное преимущество. При этом речь идет не о том, что этика «дезавуирует профессию». Просто решение некоторых проблем переводится из плоскости профессиональных отношений в плоскость отношения личности и общества. В результате медицинская деятельность уже не замыкается корпоративно-профессиональными интересами, а рассматривается в широком контексте общественных отношений и взглядов, в рамках прямых социальных обязанностей. Происходит расширение поля действия профессиональной этики, повышается ее значимость не только для специалистов, но и для состояния общественной морали в целом.
В данном кейсе мы предлагаем ситуацию, которая определяется столкновением принципов профессиональной этики и индивидуальной морали, с одной стороны, и принципов морали общественной, с другой.
Информация для студентов
Для более глубокого понимания морально-этических и ценностно-правовых принципов, на которых базируется современная биомедицинская этика, представляется необходимым ознакомить студентов с некоторыми историческими моделями медицинской этики.
Исторические модели медицинской этики:
1. Модель Гиппократа, основной постулат которой – «не навреди», как и другие принципы врачевания, заложенные «отцом медицины», лежат у истоков врачебной этики как таковой. Несмотря на то, что с тех пор прошли многие века, «Клятва Гиппократа» не потеряла своей актуальности, более того, она стала эталоном построения многих документов современной медицинской этики.
2. Несколько иная модель врачебной этики сложилась в Средневековье. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (базисное положение – «делай добро, благо»). Основное значение здесь приобретает патернализм, согласно которому весь лечебный процесс строится на фундаменте эмоционального и духовного контакта врача с пациентом. Их отношения можно уподобить отношениям духовного наставника и послушника, так как понятие pater (лат. – отец) в христианстве распространяется и на Бога. Но поскольку благо имеет божественное происхождение, то действия врача в данном случае определяются как благодеяние.
3. Одной из господствующих современных моделей является деонтологическая модель. Главенствующим здесь выступает принцип «соблюдения долга» (от греч. deontos – «должное»), строжайшее выполнение предписаний, определенного набора правил морального порядка, принятых медицинским сообществом.
4. В конце ХХ в. возникло более широкое направление в этике, связанное с медициной, вызванное процессом трансформации традиционной этики вообще, и биологической этики в частности и требующее соблюдения новых этических принципов – биоэтика. Оно обусловлено, прежде всего, кардинальными изменениями в области медицины, созданием новых медицинских технологий, так называемыми «проблемными ситуациями» в современной клинической практике и, в связи с этим, резко увеличивающимся вниманием к правам человека.
Одной из наиболее сложных проблем биомедицинской этики, связанных с соблюдением прав человека, является совмещение гуманного предназначения врача с его работой в пенитенциарных учреждениях, в частности с его участием в следственной и дознавательной деятельности.
Известно, что в этих видах деятельности с незапамятных времен во всех без исключения древних культурах применялись пытки. В некоторых современных государствах также практикуются пытки, создаются учреждения, где разрабатываются и развиваются пыточные приемы и методы. Имеются неопровержимые свидетельства того, что в их разработке и применении принимают участие и медицинские работники.
29-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (ВМА) пытка определяется как «действие, совершаемое одним человеком или группой лиц по собственной инициативе или по приказу, заключающееся в преднамеренном, систематическом или эпизодическом причинении физического или психического страдания другому человеку ради получения информации, признания или с иной целью» (Токио, 1975 г.) (См. Приложение).
В принципах 2,4,5 «Медицинской этики, относящихся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания» принятых ООН предусматривается:
Принцип 2. Работники здравоохранения, в особенности врачи, совершают грубое нарушение медицинской этики, а также преступление, в соответствии с действующими международными документами, если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках или других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видах обращения и наказания, или подстрекательство к их совершению, или попытки совершить их.
Принцип 4. Работники здравоохранения, в особенности врачи, совершают нарушение медицинской этики, если они:
а) применяют свои знания и опыт для содействия проведению допроса заключенных и задержанных лиц таким образом, что это может отрицательно повлиять на физическое или психическое здоровье или состояние таких заключенных или задержанных лиц и не согласуется с соответствующими международными документами.
Принцип 5. Участие работников здравоохранения, в особенности врачей, в любой процедуре смирительного характера в отношении заключенного или задержанного лица является нарушением медицинской этики, если только оно не продиктовано сугубо медицинскими критериями как необходимое для охраны физического или психического здоровья или безопасности самого заключенного или задержанного лица, других заключенных или задержанных лиц или персонала охраны и не создает угрозы его физическому или психическому здоровью. [3]
Исходная ситуация
Практикующий врач привлекается к участию в проведении пыток в пенитенциарном учреждении. В его обязанности входит следить за тем, чтобы допрашиваемый не умер во время пыток, измерять пульс, наблюдать за другими его жизненными показателями и т.д. Когда пытаемый теряет сознание, врач должен привести его в чувство, с помощью инъекций нормализовать падающее давление и пр. Таким образом, врачу приказывают применить его профессиональные навыки сразу же после пытки и оказать медицинскую помощь нуждающемуся в ней пациенту с тем, чтобы продолжить пытки.
– В этом случае оказание помощи пациенту, которому требуется лечение, – выполнение профессионального медицинского долга или содействие, пособничество палачам? Становится ли при этом врач соучастником пытки?
– Должен ли врач вообще оказывать заключенному помощь, если только тот сам его об этом не попросит?
– Считаете ли Вы, что сознательное участие медицинского работника в пытках является свободным от мотива совести? Достаточно ли одной только совести для гарантии морального поведения?
- Не отступает ли врач от принципов медицинской этики, если в основе его согласия лежит стремление облегчить страдания заключенного благодаря использованию более «гуманных» способов воздействия на него?
– В какой мере участие врача в проведении пыток согласуется с международно-правовыми документами о правах человека?
Усложнение ситуации (1). Предположим, дело касается врача в «погонах», служащего во внутренних войсках и принявшего присягу:
– Как разрешить стоящую перед врачом дилемму: исполнить приказ начальства (служебный долг) и тем самым нарушить принципы медицинской этики, закрепленные к тому же в соответствующих документах, или же соблюсти эти принципы, но не выполнить служебный (воинский) долг? В каких конкретных случаях явное противоречие между требованиями служебного долга и медицинской этики правомерно разрешать в пользу одного из них?
– Является ли принцип соблюдения профессионального долга определяющим, достаточным основанием действий врача? Как соотносятся профессиональный долг врача и человеческий долг?
– Не отступает ли врач от принципов медицинской этики уже тем, что соглашается работать в учреждении, в котором, как он знает, применяются пытки?
«Информация к размышлению»
В марте 2007 различными организациями по правам человека было подано несколько петиций против использования пыток во время допросов в израильских органах внутренних дел Шабак. В ответ на одну из петиций против пыток, представленных группой «Права граждан», Генеральный прокурор Израиля подтвердил, что врачи действительно присутствовали в течение 24 часов на допросе, проводимом Шабак, и что рассматривался вопрос об использовании новой конструкции наручников и новых чехлов для надевания на голову во время допросов палестинцев. Это подтверждает тот факт, что врачи не только присутствуют при пытках, но также фактически их узаконивают своими подписями на медицинских докладах, которые включают информацию о состоянии арестованных до, во время и после допроса. Они представляют следователям информацию, которая дает возможность усиливать воздействие на допрашиваемого, пока это позволяет его физическое состояние. При этом имеются сведения, что доктора не останавливают следователей от применения той или иной пытки, даже если она причиняет вред здоровью.
Усложнение ситуации (2). Врач вынужден дать согласие на участие в пытках из-за страха за судьбу своих близких, по отношению к которым палачи грозятся применить пыточные приемы, и собственную участь. Страх врача, которому сопутствует чувство его абсолютной беспомощности, в данном случае обоснован, т.к. имеются сведения о пытках и тюремных заключениях родственников и самих врачей, отказавшихся сотрудничать.
– Свободен ли врач в своем выборе в этой ситуации?
– Что важнее в данном случае – совесть врача, необходимость соблюсти врачебную этику или ответственность за жизнь близких?
- В каких ситуациях приоритет может быть отдан соблюдению врачебной этике, а в каких сыновнему или родительскому долгу?
– Противостоят ли цели и принципы врачебного морального сознания (в виде специфической профессиональной морали) многообразию практических целей, частных, ситуативных интересов?
– Могут ли «человеческие соображения» служить оправданием для его согласия принять участие в пытках?
«Информация к размышлению»
Одним из принципов медицинской этики является верность своему профессиональному долгу перед пациентом независимо от его экономического положения, пола, расы, социального положения, характера заболевания, религиозных и политических убеждений, личного отношения к нему или его поступкам, даже если он подозревается в преступлении. Врач должен быть независим от своих политических, национальных и других пристрастий, он должен быть способен к самоотверженности, милосердию, оказанию медицинской помощи в различных обстоятельствах, иными словами, видеть в любом человеке, прежде всего, – человека. Однако нельзя требовать от врача невозможного, в частности, отказаться от приверженности своему семейному долгу, любви и тревоги за близких. Наконец, он, как человек, может испытывать чувство страха за свою собственную жизнь. В этих условиях проблема морального выбора осложняется иерархией долгов и их предпочтений.
Кроме того, согласно Токийской декларации (параграф 4), врач должен иметь полную клиническую независимость в оказании помощи лицу, за которое он профессионально ответственен. Основная обязанность врача состоит в облегчении страдания ближнего, и никакие личные, общественные или политические соображения не могут перевешивать эту высшую цель.
Усложнение ситуации (3). Пытки или другие методы физического и психического воздействия применяются в отношении серийного убийцы или террориста, от информации которого зависят жизни многих людей.
– Меняется ли в данном случае этическая оценка поведения врача?
– Учитывая, что на карту поставлена жизнь одного человека (террориста, убийцы), с одной стороны, и жизнь многих людей (потенциальных жертв), с другой, следует ли требовать от врача действий, основанных на принципе справедливости?
– В чем проявляется принцип справедливости в профессиональной медицинской этике вообще и применительно к данной ситуации?
– Должен ли врач предпочесть принцип справедливости как моральный принцип профессиональной этики всем другим соображениям и обстоятельствам?
«Информация к размышлению»
Концепция справедливости в биомедицинской этике предполагает реализацию определенных социальных действий, в соответствии с которыми каждый человек (независимо от его статуса) имеет равный доступ к получению медицинских услуг, доступность фармакологических средств, необходимых для поддержания здоровья. Особое значение принцип справедливости имеет в регулировании деятельности людей, облеченных властью над другими, так называемыми «уязвимыми» слоями населения, к которым, в частности, относятся заключенные. С другой стороны, речь идет о справедливости по отношению к одному человеку или многим, среди которых также есть «уязвимые» группы (старики, дети)
Разрешить данное противоречие может помочь следующая информация.
1. С точки зрения некоторых медиков, участвовавших в разработке и проведении пыток над заключенными, последние представляют собой категорию т.н. «наименее социально значимых». Именно такие «пациенты» выступали в качестве обследуемых с целью определения возможности продления пыток; испытуемых различных лекарственных средств и терапевтических методик и др. (например применение психотропных средств – так называемой «сыворотки правды» для подавления сопротивления человека). Является ли справедливым и морально оправданным использование таких категорий людей в качестве «экспериментального материала»?
2. Министр национальной безопасности США Том Ридж заявил, что в том случае, если речь идет о вопросах жизни и смерти людей и необходимо предотвратить какую-либо серьезную угрозу, пытки могут быть применены. Речь шла об «экстремальных» ситуациях, которые делают допустимыми такое обращение с заключенными, например, об угрозе ядерного удара. «В общем и целом в этом деле, как в вопросе политическом, мы должны снова и снова точно определять, что не потворствуем применению пыток для получения сведений от террористов», – сказал Ридж. Но когда становится известно, что может быть сброшена ядерная бомба, то, как сказал глава министерства национальной безопасности США, «вы постараетесь использовать все средства, чтобы добыть информацию и спасти сотни и тысячи людей». Может ли быть оправдано применение пыток и телесных наказаний заключенных (террористов) интересами общества в получении необходимой информации?
3. Не все европейцы, так же как и граждане США, осуждают методы, применяемые в борьбе с террористами. По данным социологических исследований, проведенных в США и Европе, большинство американцев (61%), а также британцев и французов (более 50%) считают применение пыток в отношении подозреваемых в причастности к терроризму оправданным, по крайней мере, в особых случаях. На два практически равных лагеря – «за» и «против» пыток – разделилась Германия – страна, которая стала главным перевалочным пунктом в Европе для самолетов ЦРУ с узниками на борту. Наиболее критически к применению пыток относятся в Италии и Испании: там их принимают лишь около 9% населения. В то же время большинство европейских стран, даже те, жители которых полагают, что жесткая манера допросов иногда допустима, категорически против того, чтобы пленные ЦРУ тайно допрашивались на их территории. Этого мнения придерживаются более двух третей населения Великобритании, Франции, Германии и Италии. В Америке такая же доля населения – две трети – в целом согласна на проведение таких допросов в США [4]. Должно ли общественное мнение, отражающее состояние общественной морали, оказывать влияние на личную позицию врача – как человека, гражданина, профессионала?
Усложнение ситуации (4). Заключенный, подвергаемый пыткам, отказывается от приема пищи – объявляет голодовку.
– Как возможно соблюсти баланс между уважением к человеческому праву распоряжаться своим телом и врачебным долгом заботиться о благе больного. И если пациент вменяем и обладает здравым суждением, врач обязан следовать его выбору?
– Если решившийся объявить голодовку получил разъяснения о последствиях такого шага, ставить ли превыше всего свободу и неприкосновенность личности или следовать букве закона?
– Какими принципами руководствоваться в случае, если отказ от пищи продиктован желанием избавиться от изнуряющих пыток?
– Должен ли врач соблюдать нейтралитет в случае насильственного кормления объявившего голодную забастовку заключенного и снять с себя всякую ответственность за ее последствия?
Ситуация еще более усложняется, если заключенный впадает в беспамятство и не способен самостоятельно оценить сложившиеся обстоятельства. Как в подобной ситуации необходимо поступить врачу, с вашей точки зрения?
«Информация к размышлению»
Фундаментальным принципом демократического общества является право каждого распоряжаться своей жизнью и своим телом. Этот принцип стал частью британского права в середине XIX века и на протяжении не менее 90 лет содержится в американском праве.
Согласно Токийской декларации (параграф 5), если заключенный отказывается от приема пищи и врач признает, что заключенный способен здраво оценивать последствия своего добровольного отказа, то заключенного не следует кормить искусственным путем. Решение и способности заключенного прийти к такой оценке должно быть подтверждено, по крайней мере, еще одним независимым врачом. Врач должен объяснить заключенному последствия отказа от приема пищи.
Заключенный имеет право отказываться от принятия пищи, точно так же, как он имеет право отказаться от приема лекарств. В статьях Уголовного кодекса некоторых стран (например, датского Уголовного кодекса) воспрещается «оставлять то или иное лицо в беспомощном состоянии», и требуется «оказывать помощь любому, кто подвергается смертельной опасности». Датский союз врачей подошел к данному вопросу с точки зрения Токийской декларации и заявил, что будет поддерживать тех врачей, которые, в соответствии со своими этическими убеждениями, предпочтут действовать в духе этой декларации, даже если и нарушат тем самым Уголовный кодекс.
Итоговое обсуждение. Медицина – область, требующая высокого профессионализма и предполагающая четкую систему этических принципов. Нарушения врачом медицинской этики, разумеется, не всегда приводят его к участию в пытках, однако можно предположить, что участию в пытках всегда предшествует ряд этических компромиссов.
– Что является элементами, составляющими медицинский профессионализм – нравственные качества врача и/или знание им медицинской этики?
– В чем состоит специфика морально-этических оснований медицинского профессионализма?
– Если применение пыток приведет к более благоприятным последствиям, чем любые другие приемы допроса, которые могут быть совершены этим же лицом в данной ситуации, то будет ли в этом частном случае данный поступок морально оправдан?
– Может ли польза, которую принесут данные действия врача множеству членов общества, оправдывать те страдания, которые испытывает заключенный?
Использованная литература
Рекомендуемая литература
Биомедицинская этика. Учебное пособие. Под ред. Т.В. Мишаткиной, С.Д. Денисова, Я.С. Яскевич. Мн., 2003.
Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Покровского, Ю.М. Лопухина. М., 2002.
Введение в биоэтику: Учеб. пособие / Под ред. Б.Г. Юдина, П.Д. Тищенко. М.,1999.
Врачи, пациенты, общество. Права человека и профессиональная ответственность врача в документах международных организаций. Киев, 1999.
Павлова Т.Н.Биоэтика в высшей школе. М., 1998.
Права человека и профессиональная ответственность в документах международных организаций. Амстердам-Киев, 1996
Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 1997.
Приложение
ДЕКЛАРАЦИЯ,
принятая 29-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей,
Токио, Япония, октябрь 1975
Рекомендации по позиции врачей относительно пыток, наказаний и других мучений, а также негуманного или унизительного лечения
в связи с арестом или содержанием в местах заключения
Преамбула
Врач обязан служить человечеству, сохраняя и восстанавливая физическое и психическое здоровье людей, облегчать страдания пациентов независимо от их личных качеств и проявлений. Врач должен проявлять абсолютное уважение к жизни человека, начиная с момента ее зачатия, и никогда, даже под угрозой, не может использовать свои профессиональные знания вопреки законам гуманности.
В настоящей «Декларации» пытка определяется как действие, совершаемое одним человеком или группой лиц по собственной инициативе или по приказу, заключающееся в преднамеренном, систематическом или эпизодическом причинении физического или психического страдания другому человеку ради получения информации, признания или с иной целью.
Декларация
1. Как в мирное, так и в военное время, врач не должен ни санкционировать, ни оставлять без внимания пытки и любые другие формы проявления жестокости, бесчеловечного обращения или унижения человеческого достоинства, ни, тем более, участвовать в них, независимо от характера преступления подозреваемого, обвиняемого или виновного, а также побуждений и поведения потенциальной или фактической жертвы.
2. Врач не может предоставлять помещение, инструменты, препараты или свои знания с целью использования их для пыток и других форм жестокого, бесчеловечного или унизительного обращения, равно как и для ослабления сопротивления жертвы.
3. Врач не должен присутствовать ни при каком действии, в ходе которого либо применяются пытки или другие виды жестокого, негуманного и унизительного обращения с человеком, либо звучат угрозы их применения.
4. Врач должен быть полностью независимым в выборе способа лечения лица, находящегося в сфере его профессиональной ответственности. Важнейшая задача врача состоит в облегчении страданий себе подобных, и никакие побуждения личного, общественного или политического характера не должны превалировать над этой высокой целью.
5. Когда заключенный отказывается от приема пищи и при этом способен, по мнению врача, подтвержденному, как минимум, еще одним независимым врачом, здраво и рационально судить о последствиях своего решения, врач не может подвергнуть его насильственному искусственному питанию. Врач обязан объяснить заключенному возможные последствия отказа от приема пищи.
6. Всемирная Медицинская Ассоциация будет всячески поощрять международное сообщество, национальные медицинские ассоциации и отдельных коллег, поддерживающих врачей и их семьи перед лицом угроз и репрессий, связанных с отказом одобрить применение пыток или других форм жестокого, негуманного и унизительного обращения с человеком.