Утверждена
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26 мая 2005 г. N 667-р

(форма)

(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 N 1428-р)

                              АНКЕТА

                   (заполняется собственноручно)

                                                      ┌──────────┐
                                                      │          │
                                                      │  Место   │
                                                      │   для    │
                                                      │фотографии│
1. Фамилия ______________________                     │          │
   Имя __________________________                     └──────────┘
   Отчество _____________________

────────────────────────────────┬─────────────────────────────────
 2. Если изменяли фамилию,   имя│
 или отчество, то укажите их,  а│
 также когда, где и   по   какой│
 причине изменяли               │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
 3. Число, месяц, год  и   место│
 рождения (село, деревня, город,│
 район,      область,      край,│
 республика, страна)            │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
 4. Гражданство (если  изменяли,│
 то укажите, когда и  по   какой│
 причине,     если        имеете│
 гражданство другого государства│
 - укажите)                     │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
 5. Образование (когда и   какие│
 учебные   заведения   окончили,│
 номера дипломов)               │
 Направление   подготовки    или│
 специальность по диплому       │
 Квалификация по диплому        │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
 6.               Послевузовское│
 профессиональное   образование:│
 аспирантура,        адъюнктура,│
 докторантура      (наименование│
 образовательного или   научного│
 учреждения, год окончания)     │
 Ученая степень, ученое   звание│
 (когда    присвоены,     номера│
 дипломов, аттестатов)          │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
 7. Какими иностранными  языками│
 и языками народов    Российской│
 Федерации владеете и  в   какой│
 степени (читаете и   переводите│
 со словарем, читаете и   можете│
 объясняться, владеете свободно)│
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
 
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────
 8. Были ли Вы судимы, когда   и│
 за   что    (заполняется    при│
 поступлении на  государственную│
 гражданскую  службу  Российской│
 Федерации)                     │
────────────────────────────────┼─────────────────────────────────

9. Выполняемая работа с начала трудовой   деятельности   (включая
учебу в высших и средних специальных учебных заведениях,   военную
службу,   работу    по    совместительству,    предпринимательскую
деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо   именовать   организации
так, как они назывались в свое время, военную службу записывать  с
указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год      	Должность       
с указанием организации	Адрес     
организации  
(в т.ч.    
за границей)  	
поступления	ухода   			

				

				

				

10. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также муж (жена), 

Степень
родства	Фамилия,
имя,  
отчество	Год, число,
месяц   
и место  
рождения  	Место работы   
(наименование  
и адрес     
организации),  
должность    	Домашний адрес  
(адрес      
регистрации,   
фактического   
проживания)    	

					

					

					

11. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________
__________________________________________________________________
13. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического   проживания),
номер телефона (либо иной вид связи) _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________
                                             (серия, номер, кем
                                               и когда выдан)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Наличие заграничного паспорта ________________________________
                                        (серия, номер, кем
                                           и когда выдан)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Номер страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного
страхования (если имеется) _______________________________________
17. ИНН (если имеется) ___________________________________________
18. Дополнительные сведения (участие в выборных   представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
19. Мне известно, что сообщение о себе в  анкете  заведомо  ложных
сведений и мое несоответствие  квалификационным  требованиям могут
повлечь   отказ  в  участии  в  конкурсе  
    На проведение в отношении   меня    проверочных    мероприятий
согласен (согласна).

"__" __________ 20__ г.                      Подпись _____________

М.П.         Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
             службе и об учебе оформляемого   лица   соответствуют
             документам, удостоверяющим личность,    записям     в
             трудовой книжке, документам об образовании и воинской
             службе.

"__" _________ 20__ г.     _______________________________________
                                (подпись, фамилия работника
                                      кадровой службы)